Vårdnads & Umgängeslagar

11. Diskussion och förslag

Utredningens intervjuer har blottlagt övergrepp och försummelser med ett allvar och en omfattning som tidigare inte har skett i Sverige. Många av dem som utsatts för övergrepp och försummelser har fått försöka klara sig, trots svåra trauman från barndomen.

Det är ett svårt och viktigt uppdrag att ta emot och förmedla dessa berättelser om vanvård i den sociala barnavården. Arbetet liknar inget annat jag gjort.

I det här kapitlet kommenteras först utredningens resultat. Sedan konstateras att ett tungt ansvar vilar på samhället, i meningen stat och kommun.

Ansvaret innebär för det första, att se till att det intervjupersonerna berättar om inte upprepas i nutid och för det andra att se till att de drabbade gottgörs.

Kapitlet avslutas med diskussion och förslag om hur den sociala barnavården i framtiden ska kunna förbättra säkerheten för de omhändertagna barnen.

11.1 Utredningens resultat

Utredningen om vanvård i den sociala barnavården kommer när den är färdig att ha intervjuat cirka 1 000 personer. Den här delrapporten redovisar resultaten från 404 intervjuer.

Det är minst 250 000 personer som har varit placerade av den sociala barnavården under de åtta decennier utredningen omfattar. De som har bjudits in till intervju är personer som anser att de varit utsatta för övergrepp och/eller försummelse, dvs. vanvård, under sin placering i den sociala barnavården. De intervjuade är alltså inte representativa för alla samhällsvårdade barn.

Deras berättelser visar dock vad som kan hända när den sociala barnavårdens fosterföräldrar och anställda i institutioner vanvårdar och förgriper sig på barn, när andra instanser inom den sociala barnavården inte utför sin uppgift på det sätt den ska, eller hur illa det kan gå när det blir fel. I den meningen kan utredningen betraktas som en ”haverikommission”.

11.1.1 Försummelse och övergrepp

I kapitel 7 redovisas den vanvård som intervjupersonerna beskrivit.

Jag kan konstatera att 225 kvinnor och 179 män berättat om en vardag i den sociala barnavården, som präglades av nöd, utsatthet och grymhet. För första gången i vårt land är dessa erfarenheter nu sammanställda.

De 404 personerna har varit placerade av sammanlagt 130 kommuner. Det är flera kommuner som varit berörda som vistelsekommuner eftersom många intervjupersoner varit placerade långt hemifrån och därtill i flera fosterhem och institutioner under sina uppväxtår. Utredningen berör således en mycket stor del av landets kommuner.

Alla berättar om försummelse och övergrepp

Av resultatkapitlet framgår att av de 404 intervjupersonerna har 343 personer (85 procent) berättat om övergrepp och försummelse i fosterhem. 249 personer (62 procent) har berättat om övergrepp och försummelse i institution. Många personer har berättat om vanvård i både fosterhem och institutioner.

Omplaceringarna och bristen på information till barnen i samband med dessa, har varit så vanligt förekommande att de kan karaktäriseras som en särskild form av vanvård. Flera uppbrott under tiden i den sociala barnavården har de flesta råkat ut för. Knappt 44 procent av männen och drygt 39 procent av kvinnorna uppgav att de hade haft 5 eller flera placeringar. Drygt 8 procent av intervjupersonerna hade haft 10 eller flera placeringar. Det genomsnittliga värdet (räknat som medianen) är fyra placeringar.

Alla övergripande kategorier av vanvård utom fysiskt våld med tillhygge (49 procent) och hot och hotfulla situationer (41 pro-cent) har rapporterats av mer än hälften av intervjupersonerna. 353 personer (87 procent) har rapporterat om försummelse. När det gäller övergrepp är den vanligaste övergripande kategorin integritetskränkning (346 personer, 86 procent).

Sexuella övergrepp är det enda området som visar stora skillnader mellan könen. 61 procent av kvinnorna i jämförelse med 42 procent av männen har berättat att de har varit utsatta för sexuella övergrepp.

Sammanfattningsvis har intervjupersonerna berättat att de utsatts för många omplaceringar, fysiskt våld med olika tillhyggen, övrigt fysiskt våld, skadligt tvång, regler och straff, hot och hotfulla situationer, integritetskränkningar, utnyttjats i arbete samt utsatts för sexuella övergrepp och försummelse.

I kapitel 7 har utredningen detaljerat redovisat resultat från intervjuerna.

Det har krävts mod och känslomässiga uppoffringar

Utredningens viktigaste uppgift är att intervjua alla som vill berätta om försummelse och övergrepp som de utsatts för under placeringar i den sociala barnavården.

Det har krävts mod och i många fall känslomässiga uppoffringar av intervjupersonerna för att berätta om det som nu föreligger som utredningens resultat. Flera personer har tidigare inte ens berättat för sina närmaste.

Många intervjupersoner har uttryckt tillfredsställelse med att en statlig utredning lyssnar och dokumenterar deras berättelse. Flera hoppas att deras beskrivning ska bidra till att dagens barn inte ska drabbas av samma övergrepp och att det för dem personligen ska bli en senkommen upprättelse för vad de fick utstå i barndomen.

De flesta önskar att stat och kommun inleder en gottgörelseprocess av det slag som liknande utredningar i andra länder lett fram till.

11.1.2 Liknande resultat i andra länder

De resultat som nu presenteras i den svenska granskningen av den sociala barnavården har motsvarigheter i andra länder. Berättelserna från Australien, Irland, Kanada och Norge skulle kunna vara hämtade från vår utredning.

Sammantaget finns det flera likheter när man jämför vår utredning med internationella motsvarigheter:

• De placerade barnen har i de flesta fall varit avskurna från andra vuxna än de som vårdat dem.

• Barnen har varit maktlösa gentemot fosterföräldrar och institutionspersonal inom den sociala barnavården, liksom i förhållande till tjänstemän och politiker i densamma. Maktlösheten har inneburit att barnen sällan talats med eller blivit trodda när de berättat om missförhållanden.

• Maktlösheten gäller också när de biologiska föräldrarna, som antingen med tvång eller ”frivilligt” fått sina barn omhändertagna, berättat om missförhållanden under barnens placeringar.

• I flera länder har det funnits ett bristande intresse från omvärlden, grannar, skola, hälso- och sjukvård, rättsvårdande myndigheter etc. att ingripa till skydd för de samhällsvårdade barnen.

• De som har haft det direkta ansvaret för placering och uppföljning (den sociala barnavården) har inte gjort sin del av arbetet.

• Säkerheten för de samhällsvårdade barnen har varit underordnad andra prioriteringar hos stat och kommun.

• Det har sällan inneburit konsekvenser för förövarna att förgripa sig på samhällsvårdade barn. (Få förövare är lagförda)

• Det är medias avslöjanden – inte tillsynsmyndigheters – som gjort det politiskt nödvändigt att granska berättelser om en förlorad barndom.

11.1.3 Den sociala barnavården har inte följt lagar och rekommendationer

Högre medvetenhet förr om risker i samhällsvården

Det fanns tidigt under 1900-talet en medvetenhet om riskerna med placeringar av barn, särskilt i fosterhem. Därför har bl.a. täta besök från inspektörerna rekommenderats.

Någonstans på vägen tycks medvetenheten om riskerna i samhällsvården bytts mot en mer godtrogen inställning till kontroll och uppföljning av placeringarna. Den senare hållningen verkar, enligt tillsynsrapporter och utredningar, fortfarande prägla delar av den sociala barnavården. Barnskyddsutredningen1 har därför ansett det nödvändigt att rekommendera lagstiftning på området för att kommunerna på ett bättre sätt ska garantera säkerheten för de av samhället vårdade barnen.

På 1930-talet stod det att läsa i handböckerna att inspektören skulle göra återkommande besök och tala enskilt med barnen som var placerade i fosterhem:

I ombudets [inspektörens, vår anmärkning] intresse bör ligga att komma till tals på tu man hand med barnet självt, då det hunnit en ålder, som möjliggör detta. Samtalet bör då anordnas helt naturligt genom att t.ex. följa barnet ut i det fria till en lekplats o. dyl. Äger man barnets förtroende, yppar sig lätt ett tillfälle att få det att tala ut, berätta hur det trivs, hur det anser sig behandlat o.s.v. Under sådana samtal är emellertid av vikt att icke ställa till detsamma rent suggestiva frågor, vilka liksom lägga svaren i barnets mun, t.ex. ’Här har du det ju riktigt trevligt eller hur?’2

Motsvarande råd fanns om hur inspektören skulle tala med barn som var placerade i institutioner.

På senare år, sextio år efter handbokens råd, har många inom den sociala barnavården talat om behovet av att utveckla kunskap om samtal med barn, bl.a. vid besök i fosterhem och institutioner. Dessutom fick kommuner utvecklingsmedel från staten till detta ända in på 2000-talet. Det ansågs vara något nytt. Vad hände med den äldre kunskapen?

Uppföljning och tillsyn har nonchalerats

Många intervjupersoner minns inga besök alls från den sociala barnavården och flera har berättat att tjänstemannen inte talade med dem alls när det förekom tillsyn och uppföljning. I de fall barnen kom till tals var det ovanligt att någon litade på deras berättelser. Det gällde också när någon biologisk förälder slog larm om missförhållanden i fosterhem eller institution.

Lagar, råd och handböcker har rekommenderat regelbundna återkommande uppföljningar liksom enskilda samtal med barnen. I kontrast mot detta står den kommunala praktiken.

Kommunerna har genom decennier och in i modern tid kritiserats för att inte klara elementära lagstiftade krav på säkerhet för de samhällsvårdade barnen. Flera utredningar, senast Barnskyddsutredningen har påpekat detta. Den skriver i sitt betänkande som remissbehandlades under hösten 2009:

Problemet att barn och unga inte besöks eller kommer till tals med sina socialsekreterare har återkommande rapporterats. De förklaringar som givits till situationen är personalomsättning, resursbrist och att familjehemsfrågorna inte prioriteras tillräckligt i kommunerna.3

Hur illa det kan gå när samhället inte prioriterar säkerhet för samhällsvårdade barn har 404 drabbade personer berättat om i den här utredningen.

När det gäller den tillsyn, uppföljning och kontroll som skulle ha kunnat minska riskerna för övergrepp och försummelser framgår det av intervjuer och arkivstudier följande:

De flesta minns inget tillsynsbesök under många placeringar.

De som minns besök kom oftast inte till tals med inspektören.

De som kom till tals blev oftast inte trodda.

Lagar och handböcker har sagt en sak. Den sociala praktiken har varit en annan.

Utredningen har intervjuat människor som varit födda från 1920-talet och fram till och med 1980-talet. Det innebär att några intervjupersoners placeringar också sträckt sig in i 1990-talet. Barn-skyddsutredningen4 har diskuterat dagens brister i den sociala barnavården och föreslagit skärpningar av lagar och rutiner. Sammantaget leder den tidigare beskrivningen tillsammans med Barnskyddsutredningens arbete fram till att jag tvingas konstatera att; de säkerhetsbrister i den sociala barnavården som bidragit till försummelser och övergrepp historiskt, finns kvar än i dag.

1 SOU 2009:68, Lag om stöd och skydd för barn och unga (LBU), 2009.

2 Barkman, Lars, Jundell, Isak & Stéenhoff, Gotthilf, Tillsyn över fosterbarnsvården, Svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet, Stockholm, 1931, s. 29.  

11.1.4 Ett tungt ansvar

Samhället, i meningen kommunernas barnavårdsnämnder eller motsvarande, tog hand om barnen för att de skulle skyddas. Det gjordes med stöd i de lagar som reglerade den sociala barnavården. Intervjupersonerna har för utredningen berättat att de utsattes för övergrepp och försummelser som ofta var långt värre än den vanvård som hade motiverat själva omhändertagandet. Ibland skedde också detta frivilligt, på den ena eller båda föräldrarnas begäran.

Förövarna i de enskilda fallen var ofta personer som fått ett förtroendefullt uppdrag; att ta hand om och skydda andras barn, som fosterförälder eller anställd. Det innebär att de här barnen fick utstå övergrepp och försummelse i samhällets regi. Just detta är den stora etiskt/moraliska skillnaden jämfört med brott som begåtts mot barn av enskilda personer. När samhället inte kan garantera säkerheten för de samhällsvårdade barnen, vilka konsekvenser får det?

Det är självklart ett misslyckande, främst för den sociala barnavården, att intervjupersonerna som barn inte skyddades bättre, att säkerheten var så dålig. Det motiverar en gottgörelse från stat och kommun.

Att barnen inte skyddades mot försummelser och övergrepp är också ett misslyckande för det samhälle som omgav den sociala barnavården. Intervjupersonerna har berättat för oss att det fanns vuxna; släktingar, grannar, lärare, läkare, sjuksköterskor, präster, åklagare, poliser m.fl. som kände till vad de utsattes för som barn, men som inte handlade för att stoppa försummelse och övergrepp.

Min slutsats av resonemanget ovan är att en upprättelseprocess i första hand berör offren. Det finns också andra som kan behöva försonas med sin historia, förövarna och de som gav dem uppdraget att ta hand om barnen, de som visste men inte gjorde vad de borde och alla andra som litade på den sociala barnavården. Kort sagt, hela vår nation påverkas av denna process.

11.1.5 Vem bär ansvaret?

Enligt direktiven ingår det inte i mitt uppdrag att peka ut enskilda förövare. Däremot har jag beskrivit samhällets, i meningen kommun, landsting och stat, samlade ansvar.

Helt kort har ansvarsfördelningen varit så, att staten har ansvarat för lagstiftning och tillsyn samt drivit ungdomsvårdsskolor eller motsvarande. Landstingen har drivit institutioner inom den sociala barnavården. Kommunerna har haft huvudansvaret för att godkänna, anlita och följa vården i fosterhem, men har också drivit institutioner och köpt tjänster hos privata institutioner.

Att fördela ansvaret på enskilda kommuner är svårare då ansvarsfördelningen mellan placerande kommun och vistelsekommun har förändrats över tid.5

Det är möjligt att efter en analys av var fosterhem och institutioner varit belägna, och när i tid barnet var placerat, fördela ansvaret mellan placeringskommun och vistelsekommun. Det blir då en fråga om en ansvarsfördelning mellan de 130 kommuner som placerat de 404 intervjuade och det okända antal kommuner där fosterhem och institutioner varit belägna. Jag har inte ansett det vara meningsfullt att i detta läge fördela ansvaret mellan olika kommuner. Om svenska kommuner, var för sig, likt de norska, skulle ta på sig ansvaret att kompensera offren, kan frågan bli aktuell.

Sammanfattningsvis leder mitt resonemang fram till att det mest rimliga är att vårt samhälle på alla nivåer, lokalt, regionalt och nationellt tar på sig ansvaret för de försummelser och övergrepp intervjupersonerna beskrivit.

5 Ansvarsfördelningen mellan placeringskommun och vistelsekommun för tillsynen av fosterhem respektive institutioner har tidigare beskrivits i kapitel 2.

11.2 Offren kräver gottgörelse6

Förslag:

Regeringen bör ta nödvändiga initiativ för att, i samarbete med kommuner och landsting, be de drabbade om ursäkt. Att be om ursäkt bör ske både offentligt och i ett personligt brev till varje person och omfatta alla som varit utsatta för övergrepp och försummelse vid placeringar inom den sociala barnavården, oavsett om de valt att delta i utredningens intervjuer.

Utredningen har utvecklat sitt arbetssätt med ambitionen att utredningen ska kunna vara ett första steg i en gottgörelse för de drabbade. Hur utredarna bemöter dem som anmäler sig till intervju, hur intervjun genomförs, det psykologiska stödet den enskilde får för att bearbeta sina upplevelser och inte minst hur utredningen ger rättvisa åt berättelsen i intervjureferat och utredningsrapporter är ett uttryck för denna ambition.

Utpekade förövare med samhälleligt förtroende

Alla intervjupersoner togs som barn omhand av samhället. Det skedde med tvång eller ibland på uppdrag av föräldrar, som av olika skäl inte kunde ta hand om sina barn.

Grymheterna, som intervjupersonerna berättar om, har ofta utförts av människor som varit betrodda av samhället. Många var godkända som fosterföräldrar, således arvoderade medarbetare i kommunernas barnavård, andra hade fått anställning i barnavårdens olika institutioner. Kommunerna, landstingen och staten hade således, efter utredning och urval inom sitt ansvarsområde, beslutat att delegera sitt ansvar för de samhällsvårdade barnen till dem som senare kom att pekas ut som förövare.

De personer som utpekats som förövare har, med få lagförda undantag, gått helt fria.

Men samhället, i meningen stat, landsting och kommun, kan inte moraliskt svära sig fri eller hänvisa till en okänd förövare. Bristfälliga utredningar, dålig uppföljning, tillsyn och kontroll måste samhällsrepresentanter på alla nivåer ta ansvar för. Det gäller också vilka som anställs eller utses till förtroendefulla uppdrag.

6 Begreppet gottgörelse är hämtat från internationell rätt och definieras inom FN-systemet. Det är ett vidare begrepp än upprättelse, som kan ses som en del av en gottgörelse. I kort sammanfattning bör en gottgörelse innebära erkännande, ursäkt, garantier för att något inte ska upprepas, upprättelse, rehabilitering och ekonomisk kompensation.

11.2.1 Steg i riktning mot en gottgörelse

Förslag:

Regeringen bör ta initiativ till en gottgörelse för de drabbade som innebär:

Den här rapporten är, som jag ser det, ett andra steg i riktning mot en gottgörelse för dem som varit utsatta för övergrepp och försummelser i den sociala barnavården. Det första steget togs när regeringen tillsatte utredningen. Det beslutet blev för många en bekräftelse på att övergrepp och försummelser hade skett och att man vågade berätta om det. Nu skulle vanvården kartläggas och beskrivas.

Det finns olika modeller för hur en gottgörelse kan ske och erfarenheterna kan hämtas ur de utredningar utomlands som tidigare beskrivits. Erfarenheterna är allmängiltiga för sanningskommissioner och försoningsprocesser. Förutom de förslag som finns i rutan ovan brukar också ekonomisk kompensation till de drabbade ingå som ett led i en gottgörelseprocess. Det har exempelvis skett till följd av utredningarna i Norge, Irland, Australien och Kanada.

Tidigare har jag föreslagit att processen inleds med att samhället, i meningen stat och kommun, officiellt tillstår att vanvården skett och att samhället tar på sig ansvaret för detta. Det bör följas av att representanter för det svenska samhället ber de drabbade om ursäkt. Många intervjupersoner har hävdat att en ursäkt från samhällets ansvariga är ett första viktigt steg.

Ett flertal intervjupersoner har betonat att de vill medverka till att säkerheten för de samhällsvårdade barnen garanteras. För samhällets del blir det fråga om att genom lag och praxis garantera säkerheten för samhällsvårdade barn framåt i tiden.

Många intervjupersoner har behov av rehabilitering, medicinskt, psykiskt, socialt och ekonomiskt, ofta i kombination. Jag anser att regeringen bör överväga åtgärder utifrån ett helhetsperspektiv på varje individs behov. Många intervjupersoner har redovisat hur en splittrad vård och rehabiliteringsorganisation ställt sig oförstående till deras behov. Därför behövs det också stödpersoner med uppdraget att lotsa dem till rätt ställe för att få nödvändig vård och rehabilitering.

Enligt direktiven till utredningen ska jag inte överväga ekonomisk kompensation till de drabbade.

11.3 Hur kan man undvika liknande förhållanden i framtiden?

Direktiven uppmanar utredaren att svara på den rubricerade frågan.

Utredningens fokus har varit att intervjua och rapportera missförhållanden som skett under 1900-talet. Det är således mer än tio år från de yngsta intervjupersonernas erfarenheter och till nutid. Det tidsmässiga glappet mellan intervjuerna om gårdagens praktik och nutidens sociala barnavård har bl.a. fått överbryggas genom studier av utredningar och uppföljningar under senare år. Tillsammans med erfarenheterna från intervjuerna är det bakgrunden till mina förslag om hur framtidens sociala barnavård kan förbättras.

Många intervjupersoner har själva önskat bidra med sina erfarenheter och förslag så att nutidens barn inte ska drabbas av samma elände som drabbade dem. Intervjupersonernas förslag finns beskrivna tidigare i kapitel 9. Här återges de mycket kort.

Sammanfattningsvis finns det förslag om ökad säkerhet för barnen som handlar om att bygga upp en förtroendefull relation till barnet, ökad tillsyn och kontroll, samtal med barnen, garantier om att få hjälp om man anmäler missförhållanden och att ha en oberoende person som mentor.

En annan grupp av förslag syftar till att förbättra själva vården, att bättre informera barnet om vad som ska hända, att inte splittra syskongrupper, att ge ordentligt stöd och utbildning till fosterföräldrar och personal på institutioner etc.

En del intervjupersoner har också erbjudit sig att vara rådgivare. Socialtjänsten skulle kunna ta vara på erfarenheterna från dem.

Det finns också förslag på hur socialtjänsten en tid efter att placeringen upphört kunde utvärdera vården i samarbete med den som varit placerad.7 Det ska ske när den unge känner sig trygg och inte kan drabbas av repressalier från fosterföräldrar, institutionspersonal eller den som placerat den unge. Unga vuxna som varit placerade borde kunna kontaktas för att utvärdera placeringen efteråt.

Samordnad och tydlig tillsyn i socialtjänsten

Vid årsskiftet 2009/2010 träder ny lagstiftning i kraft om en samordnad och tydlig tillsyn.

I propositionen som föregick beslutet (Prop. 2008/09:160) behandlades bland annat frågan om förstärkt tillsyn av den sociala barnavården med ett barnrättsorienterat perspektiv. Flera av de frågor som bland annat intervjupersonerna i den här utredningen kritiserat togs upp. Barnrättsperspektivet innebär exempelvis att barn och unga ska ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem.

Det är viktigt att barn och unga som får vård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård blir synliga och att deras erfarenheter tillmäts betydelse. Regeringen anser därför att barns och ungas möjligheter att framföra hur de upplever förhållandena inom socialtjänst och hälso- och sjukvård måste underlättas.8

Dessutom betonas behovet av information till de placerade och deras föräldrar. Det blir en fråga för tillsynsmyndigheten att ta fram relevant information som riktar sig såväl till barn och unga som till vårdnadshavare.

Informationen bör innehålla uppgifter om barns och ungas rättigheter, om tillsynsmyndighetens uppgift och om vem som ansvarar för tillsynen. Informationen bör också innehålla uppgift om att tillsynsmyndigheten vid tillsynsbesök kan genomföra samtal med barn utan att vårdnadshavaren är närvarande eller har samtyckt till åtgärden, att kontakt kan tas med tillsynsmyndigheten vid andra tillfällen än vid myndighetens tillsynsbesök och uppgift om hur man kan komma i kontakt med tillsynsmyndigheten. Kommunerna och Statens institutionsstyrelse (SiS) bör distribuera sådan information. En bestämmelse om detta bör införas i socialtjänstförordningen och i förordningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.9

Barnskyddsutredningens förslag

Barnskyddsutredningen10 föreslog bland annat att socialnämnden vid varje omhändertagande ska utse en särskilt ansvarig social-sekreterare för varje barn, frikopplad från ansvaret för familjehemmet eller institutionen. Den socialsekreteraren ska ansvara för uppföljningen av barnets situation och vara skyldig att besöka barnet minst fyra gånger per år samt att då föra enskilda samtal med barnet.

I förhållande till nuvarande lag, men framförallt bristfällig praxis, innebär förslaget steg mot att förbättra kontakten med barnet. Förslaget syftar till att angripa den gemensamma internationella erfarenheten, nämligen att de placerade barnen har varit avskurna från andra vuxna än dem som vårdat dem. Om Barn-skyddsutredningens förslag blir kommunal praktik bör det bidra till att säkerheten för samhällsvårdade barn höjs.

Jag instämmer i förslagen från Barnskyddsutredningen. Men jag anser också, med bakgrund i vår utredning, andra utredningar och tillsynsrapporter, att det behövs sanktioner mot dem som bryter mot reglerna.

Utökad vakandeplikt och rapporteringsskyldighet

I departementspromemorian ”Förändringar i Lex Sarah-bestämmelsen m.m.”11 föreslås att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten, enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller som är verksam inom Statens institutionsstyrelses (SiS) institutioner ska vaka över att de insatser som genomförs är av god kvalitet och genast rapportera missförhållanden.

Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och som uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande, eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får eller som kan komma ifråga för insatser inom socialtjänsten, ska genast rapportera detta till socialnämnden. I yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet ska rapporteringsskyldigheten fullgöras till den som bedriver verksamheten. En kopia på rapporten ska även skickas till socialnämnden. I verksamhet som rör enskilds vistelse vid en SiS institution ska rapporteringsskyldigheten fullgöras till SiS ledning och missförhållandet ska avse enskilds vistelse vid institutionen.12

Genom att varje anställd får ansvar för att vaka över kvalitetsbrister och rapportera missförhållanden är förslagen steg i rätt riktning för att bättre skydda samhällsvårdade barn, främst på institutioner.

Liksom när det gäller Barnskyddsutredningens förslag innehåller inte heller departementspromemorian några förslag på sanktioner mot dem som inte följer den föreslagna lagen.

7 Det pågår i dag i exempelvis Karlstad.

8 Prop. 2008/09:160, Samordnad och tydlig tillsyn i socialtjänsten, s. 61.

9 Prop. 2008/09:160, s. 65.

10 SOU 2009:68.

11 Ds 2009:33. Förändringar i Lex Sarah-bestämmelsen m.m.

12 Ds 2009:33, s. 35.  

11.3.1 Det är den lokala praktiken som behöver förbättras

Utredningen har, med stöd av 404 intervjuer, studier av arkivhandlingar, studier av lagar, föreskrifter, råd och handböcker samt andra offentliga utredningar, visat att det funnits och fortfarande finns stora brister i främst den lokala praktiken när det gäller säkerheten för samhällsvårdade barn.

Den uppföljning och tillsyn som intervjupersoner och arkivmaterial beskriver har också, när den förekommit, demonstrerat olika förhållningssätt till inspektörens13 uppdrag och den information om barnet som skulle hämtas in. Den godtrogne inspektören kanske hade ambitionen att fullgöra uppdraget att garantera säkerheten för barnet, men blev lurad. Det fanns inspektörer som verkar ha accepterat missförhållandena och det fanns de som inte alls visade intresse för barnen. De beskrivna förhållningssätten har alla bidragit till att förövare kunnat fortsätta med försummelser och övergrepp mot barn.

Det har funnits rekommendationer i lag och rådgivningslitteratur under större delen av den tid utredningen omfattar. Trots det har de intervjuade sällan fått tala med socialtjänstemän och tillsynspersonal.

Inför sanktioner

Jag har i den här utredningen visat att det varit praktiken som brustit, inte lagar, förordningar eller handböcker. Om praktiken, dvs. kommunerna, ska tvingas prioritera säkerheten för samhällsvårdade barn fordras något annat än de lagar som reglerat detta under hela den period som granskats.

Det är besvärande att som utredare tvingas konstatera att lagarna under lång tid varit tillfyllest, men att de inte har följts av de ansvariga. Den bristande efterlevnaden har i sin tur inte lett till sanktioner. Jag anser, med bakgrund i utredningens erfarenheter, att regeringen bör utforma sanktioner som gör det kännbart för tjänstemän och politiker att äventyra säkerheten för samhällsvårdade barn.

13 Med inspektör avser jag här den person som hade uppdraget att följa upp och kontrollera barnets placering. De har genom åren haft olika yrkestitlar men likartat uppdrag, social-sekreterare, barnavårdsman, fosterbarnsinspektör, m.m.  

11.3.2 Följ lagarna och inför sanktioner

Förslag:

Genomför Barnskyddsutredningens förslag att socialnämnden vid varje omhändertagande ska utse en särskilt ansvarig social-sekreterare för varje barn, frikopplad från ansvaret för familjehemmet eller institutionen.

Genomför Barnskyddsutredningens förslag att den ansvarige för uppföljningen av barnets situation ska vara skyldig att besöka barnet minst fyra gånger per år, samt att då föra enskilda samtal med barnet.

Genomför förslagen i departementspromemorian Ds 2009:33 om en utökning av bestämmelserna i Lex Sarah så att den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten och som uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande, eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får eller som kan komma ifråga för insatser inom socialtjänsten, genast ska rapportera detta till socialnämnden.

Inför sanktionsbestämmelser mot enskilda personer, privata verksamheter och kommuner som nonchalerar barnens säkerhet genom att bryta mot de ovan föreslagna reglerna.

Den allt överskuggande och viktiga frågan är att samhällsvårdade barns säkerhet måste garanteras. Jag har svårt att se ett mer angeläget område för kommunala och statliga prioriteringar.

De samhällsvårdade barnen har rätt till en barnrättsorienterad tillsyn. Den måste bygga på nationell och internationell kunskap om riskerna med institutions- och familjehemsvård. Socialtjänsten måste organisera och genomföra verksamheten med den medvetenheten som grund. Den som ansvarar för verksamheten ska också se till att det finns resurser för uppföljning och tillsyn. Den som äventyrar säkerheten för de samhällsvårdade barnen bör kunna ställas till ansvar. Framtida generationer av samhällsvårdade barn ska inte behöva uppleva samma fasor som de 404 intervjuade rapporterat om.

Uppföljning och tillsyn måste bygga på en förtroendefull kontakt med det placerade barnet. Barnet måste få information om vart det kan vända sig vid missförhållanden och vid behov nå den kontakten omgående. Varje placerat barn (och deras föräldrar) bör exempelvis få en broschyr med information om vart hon eller han kan vända sig vid missförhållanden i fosterhemmet eller på institutionen. En ökat säkerhetsmedvetande bör genomsyra hela verksamheten för samhällsvårdade barn.

Barnets rättigheter måste sättas i centrum och följas upp vid varje tillsynsbesök. Besöken ska inte kunna prioriteras bort på grund av personalomsättning, resursbrist eller att familjehemsfrågorna inte prioriteras i kommunerna. På den punkten instämmer jag i Barnskyddsutredningens beskrivning och förslag.

Jag har tidigare redogjort för att utredningar och tillsynsrapporter under en tidsperiod av snart 30-år visat att den sociala barnavården inte på ett tillfredsställande sätt sköter säkerheten för de samhällsvårdade barnen. Vem kan då leda i bevis, eller ens göra trovärdigt, att kommunerna nu plötsligt skulle prioritera den här verksamheten, utan att det införs sanktioner som drabbar de tjänstemän och förtroendevalda som negligerar säkerheten?

Den här utredningen får inte, enligt min mening, bli en i raden som föreslår verkningslösa insatser eller leder till passivitet hos ansvariga. Det skulle i så fall uppfattas som hånfullt mot de personer som med en förlorad barndom fått ta konsekvenserna av dålig säkerhet.

Sammanfattningsvis kan min rekommendation till kommuner och stat skrivas i en mening: Följ lagarna, tillämpa den kunskap som finns på området och inför sanktioner mot dem som äventyrar barnens säkerhet.

11.4 Slutord

Avslutningsvis vill jag rikta ett tack till alla intervjuade. En särskild tanke går till de fem intervjupersoner som avlidit innan denna rapport färdigställts och deras anhöriga.

Jag kan konstatera att utredningen har sammanställt ett unikt material. När den är färdig kommer det att finnas över tvåtusen timmar ljudupptagningar med människors autentiska berättelser. Redan nu finns det mer än femtusen sidor där dessa berättelser har nedtecknats.

Dessutom finns det arkivhandlingar och en databas där vanvård kategoriserats med en detaljrikedom ner på ”kall vällingnivå”.

Tack vare de personer som bestämt sig för att med stort mod och beslutsamhet, ibland för första gången under stor vånda, berätta sin historia har Sverige nu försetts med värdefulla dokument som kommer att bära vittnesbörd om utsatthet och överlevnad och hur illa det kan gå när samhället gör fel.